COVID-19 : Questionnaire patient avant le rendez-vous

COVID-19 :
Mesures particulières pour préparer votre consultation

Questionnaire patient avant le rendez-vous

Votre ostéopathe est heureuse de vous accueillir de nouveau au sein de son cabinet d’ostéopathie. La situation actuelle requiert des mesures de protection adaptées. Votre praticien vous demande de bien vouloir répondre à ce questionnaire avant de vous rendre au cabinet. Pour votre sécurité, en fonction de vos réponses, votre ostéopathe se réserve le droit de reporter votre rendez-vous.


    Fièvre

    Frissons, courbature, sueurs inexpliquées

    Maux de têtes récents et inhabituels

    Difficultés respiratoires, essoufflement inhabituel, crachats sanglants ou purulents

    Conjonctivite récente

    Toux récente

    Perte de goût ou d’odorat

    Difficultés digestives récentes et inexpliquées (maux de ventres, diarrhées....)

    Vous avez 70 ans ou plus

    Insuffisance rénale chronique dialysée

    Insuffisance cardiaque

    Cirrhose hépatique (au stade B au moins)

    Antécédents cardiovasculaires : hypertension artérielle, AVC, pathologie coronarienne, chirurgie cardiaque

    Diabète insulino-dépendant ou diabète de type 2 avec au moins une complication

    Insuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie, asthme, mucoviscidose ou toute autre pathologie respiratoire chronique

    Surpoids important

    Prise médicamenteuse : chimiothérapie anti-cancéreuse, médicament immunosuppresseur, biothérapie ou corticothérapie à dose immunosuppressive

    Infection à VIH

    Consécutive à une greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques

    Hémopathie maligne en cours de traitement

    Cancer métastasé

    Grossesse

    Oui

    Non

    (obligatoire)
    Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus


    Le fait de cocher une ou plusieurs réponse(s) ne signifie pas une annulation systématique de votre rendez- vous.

    Si votre ostéopathe juge la nécessité de reporter votre rendez-vous, elle vous contactera dans les plus brefs délais.

    IMPORTANT !

    Si dans les 14 jours après la consultation, vous développez les signes évocateurs du Covid-19 (voir question 1) ou si vous êtes testé positif au Covid-19, veuillez en informer votre praticien dans les plus brefs délais.

    Si depuis votre réponse à ce questionnaire vous :

    • avez déclaré la maladie
    • présentez un ou plusieurs symptômes à la première question
    • avez été en contact avec un cas avéré

    Veuillez en avertir votre ostéopathe dans les plus brefs délais.

    Merci de votre compréhension.

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    COVID-19 : Réouverture du cabinet
    Votre ostéopathe est heureuse de pouvoir de nouveau vous accueillir à partir du 12 mai 2020. Pour connaître les mesures mises en place par votre ostéopathe pour la réouverture prochaine du cabinet.
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